『美国精神病学教科书 第5版』第三十二章支持性心理治疗3

干预

支持性心理治疗有赖于定义明确的技术，旨在实现维持或改善患者的自尊、心理（自我）功能和环境适应能力的目标。支持性治疗的目标包括：减少焦虑、提升稳定性和缓解症状。这些目标的实现更多是通过此时此刻的工作而不是过去的工作。与移情方式相比,支持性治疗的重点是治疗关系。一般情况下，阻抗不做处理,而适应性防御会得到加强和支持。

会谈式交流

支持性心理治疗的交流模式相比表达性心理治疗更倾向于会谈。应该避免沉默，因为它会提升个体的焦虑水平。应该互相交换意见，而不能询问挑战性的问题。应该避免以“为什么”开始的问题，以免增加患者焦虑并威胁其自尊。

赞美、安慰和鼓励

赞美、安慰和鼓励被认为是能有效地提高患者自尊的技术，尤其当治疗师在使用这些技术时表现得态度诚恳。患者会很快发现傲慢的或无理的评价，并感到被误解。进行赞美时应有现实基础，并支持更加适当的行为，例如，“你对其他人如此体贴是很好的”或“你亲自去演讲真是了不起。”

安慰患者的语言不应为空谈或毫无根据的，患者必须相信这种安慰是基于对他或她的特殊情况的理解。此外，治疗师必须将安慰限制在其专业知识或可靠的常识范围内。许多患者向治疗师询问他们能否好起来。“是的，你会好起来的”这样的回答可能有误导和欺骗的成分。更恰当的回答应是“大多数与您一样的患者都能得到改善。”

鼓励在普通内科和康复医学中具有重要作用。慢性精神分裂症、抑郁症或被动依赖患者在精神和身体上通常都不活跃。精神科医生鼓励患者保持个人卫生、锻炼身体、与其他人进行互动，有时鼓励其变得更加独立，有时要其接受他人的照料和关心。将鼓励视为一种帮助患者参与不同的行为和活动的训练形式是有益的(Pinsker1997)。例如，一个患者抱怨说她是无能的，因为她无法写求职信。治疗师说：“你需要的只是开始。让我们看看现在能做些什么来帮助您开始。”

建议

建议是支持性心理治疗的一个重要的策略，其基础是治疗师在精神病学领域中的专业知识和技能。虽然早期的心理分析专家不主张给予建议，P.R.SulliVan(1971)却指出，建议的价值往往被低估。与表达心理治疗中所采用的更加节制的治疗态度相反，进行支持性心理治疗的治疗师可以采用直接的方式与患者互动。教育和建议通常是同步进行的。支持性心理治疗的文献中,“借贷自我”这一词语被用来表示治疗师除了教育以外还要成为合理、可控行为的模范。治疗师向患者建议或传授支持性心理治疗的改善自我功能或适应性技巧的目标，例如：“在您发火之前，您会先容忍，正如您对总是让您等待的朋友所做的一样；然后您失去控制并对着人们尖叫。通常更好的办法是在问题变得如此令人苦恼与激烈之前及早地处理这个问题。”当治疗师接到因琐事而失控的患者的电话时，应让她先穿好衣服，然后去吃早餐，再整理房间；此时治疗师并不是提供建议，而更多的是提供常规的帮助，帮助其建立条理，并可鼓励其使用强制防御。

合理化和重构

合理化和重构给患者提供了另一种方式来看待原本认为是痛苦或消极的事情。使用合理化和重构的难点是要避免使患者显得很愚蠢，或与患者发生争执和产生矛盾。例如，一个年轻的母亲抱怨说，她初学走路的孩子已经开始逃离她，认为她的孩子逐渐变得不喜欢她。对这种痛苦和消极感觉的重构可能是“她跟您在一起已获得足够的安全，所以她开始要自由的探索这个世界了。”

排练或预期指导

与CBT—样，排练或预期指导也是支持性心理治疗中一项有效的技术。预期指导技术能够帮助患者为应对未来可能遇到的潜在问题提前做好准备。对困难做准备好比学习备考或排练演出。其目的是预先考虑行动中可能出现的障碍，并准备好应对策略。对预期状况的掌控可以降低焦虑并增强自尊。例如，患者第一次给雇主打电话前给予预期指导。患者可能会遭受冷遇和排斥。排练可向患者提供若干情景和应对方法，以便他或她能够应对打电话所致的焦虑，并准备好如何应答。

面质、澄清和释义

面质是指让患者关注其未意识到的或回避的行为、思想或情感后导致的防御行为。在支持性心理治疗中，面质一般属于移情的范围，用于解决适应不良性防御；并鼓励适应性防御。支持性模式中的面质可说明如下：

患者：我去父母家想向他们借用一些钱，以支付一些我必须支付的额外的账单，但是我与他们发生了愚蠢的争吵，便再没有机会向他们借钱。

治疗师：我们知道你很难向他们张口要什么，所以是否可能你是为了不向他们借钱而与他们发生争吵？

澄清是指不经过加工或推断的总结、释义或组织。它是治疗师与患者交流模式的中心内容，是支持-表达性心理治疗最常用的干预措施。它表明治疗师细心倾听，并正在整理他或她听到的信息。澄清可使交谈双方交流并对讨论的内容达成共识。总结和重述有助于患者组织思维，形成条理。下面的例子中，治疗师通过总结进行澄清：

患者：我似乎无法集中精力做任何事情。我的房子花费太大，所以我必须卖掉它，但我必须先修缮一下……我好像没办法开始。征收机构在催促我，我的前妻也不断索要孩子的抚养费——现在我的车也被撞得不能开了。

治疗师：看来很多事情困扰你，让你感到无法承受。让我们一次讨论一件事情，看看能否找到解决办法。

释义是对患者的行为或思想的含义进行解释。通常，释义可使患者意识到以前没有意识到的东西(Greenson1967)。释义可将患者目前生活中对他人的看法、情感和行为与过去生活中出现的人和（或）治疗师相联系。支持性心理治疗中，释义的范围较为局限。更着重的是目前的关系,而不是过去的关系；情感和冲动很少被释义。不完整或不准确的释义（Glover1931)提供的解释似是而非，虽能帮助患者理解他或她的经历，但不包含可能会扰乱患者的内容。表32-8列出了支持-表达性心理治疗所使用的干预措施。

表32-8干预措施

·对话方式

·赞美，安慰和鼓励

·建议

·合理化和重构

·排练或预期指导

·澄清和阻抗

治疗关系

治疗关系的组成成分包括移情-反移情、现实关系及治疗联盟(Greenson1967)。虽然这三个组成部分密切相关，形成一个有机整体，但是对每个部分分别讨论会更加清楚。移情和现实关系在所有治疗关系的处理中起作用。某些特定时期移情可能更为重要，而另一些时候现实关系问题可能占主导地位。从这个角度看，移情问题和现实问题之间存在与支持-表达性心理治疗连续体相应的连续体。表达性心理治疗更加重视移情，而支持性心理治疗侧重于现实关系。

Pinsker(1997)及其他人描述了处理支持性心理治疗和治疗关系的一般原则。这些原则见表32-9。

移情和现实关系

通常，移情被描述为一种特殊类型的客体关系，即患者将与过去生活中重要人物相关的行为、思想、感情、愿望和态度指向治疗师。移情至治疗师的态度通常是患者对重要人物的态度,如父母、兄弟姐妹、祖父母或教师。从本质上说，这是过去在现实中的重现。现实关系是所有心理治疗的基础。它存在于此刻患者和治疗师的治疗互动中，其中包括彼此真正的互相欣赏，是可靠的、可信任的和现实性的，没有歪曲，这是移情的特点（Greenson1967,1971)。现实关系包括患者的希望和对帮助、关怀、理解和热爱的渴望以及社会中人际交往的日常活动。

表32-9患者-治疗师关系

•为了维持治疗联盟,一般不关注有关治疗师的正面感受和看法

•治疗师要时刻警觉患者表现出来的疏远和负性行为，以预防和避免中断治疗

•当患者-治疗师之间的问题没有通过实际的讨论得到解决时，治疗师应转向讨论治疗关系

•治疗师尝试采用澄清和面质改变患者歪曲的感知，但通常不采用释义

•如果间接手段未能解决负性移情或治疗的僵局,有必要直接讨论治疗关系

•治疗师只使用必要的表达技巧来处理患者-治疗师关系中的负性问题

•正性的治疗联盟可使患者听取治疗师提供的信息，而患者不愿从其他人那里接受这些信息

•在发表可能被患者认为是批评的言论时，治疗师应以支持、移情的方式表达，或先进行预期指导

在心理治疗连续体支持端的心理治疗，移情可用于指导治疗干预。但一般不讨论移情，除非负性移情扰乱治疗。在支持性心理治疗中，通常不探究正性移情反应，而是简单地接受。然而，负性移情须始终留意，因为它们可能会妨碍治疗。在支持性心理治疗中，现实关系至关重要，并且是建立在治疗行为中的公开关系的基础上。

在表达性心理治疗中，正性和负性移情现象在确定内心冲突时极为重要；治疗的收益归功于这些关系中的情绪处理。移情、澄清和释义是重要的干预措施。现实关系更多的只是一种背景，而重点是移情。

因此，移情的作用从心理治疗连续体支持性心理治疗一端到表达性心理治疗一端逐渐加大，而对现实关系的关注则是从表达性心理治疗一端到支持性心理治疗一端越来越多。大多数心理治疗处在连续体的中间，是支持和表达性方法的过渡区域。支持性心理治疗中，治疗师常常使用澄清，间或使用面质，但很少使用释义。治疗师的干预可帮助患者认识和处理适应不良行为和认知问题，这些问题可通过患者与治疗师，以及与其他人之间的行为得到反映。这些干预措施的目标与支持性心理治疗的目标相同：提高自尊和适应功能。

下面的例子说明一些用来处理心理治疗连续体的不同位置的正向移情反应的策略。

约翰，54岁男性，告诉他的治疗师自开始治疗以来他与妻子的关系已大有改善。他将这归因于治疗师对他的关心。

在支持性心理治疗中，治疗师不会探讨这个问题但会接受赞美，约翰的言论可以概括为是一种对现实关系的反映，冶疗师可以回答：“我很高兴能帮助您。”，同时也可以利用这个机会促进患者自尊，再补充说：“这是我们共同的努力，其中也有您的功劳。”